摘要：本文簡單敘述并舉例說明了雙眼單視功能分級別、分距離檢查的重要性。通過數學計算及臨床實踐證明傳統文獻認為四孔燈檢查法很粗燥的看法是一種誤解。作者認為四孔燈檢查是一種相對精度很高的檢查方法。早期對兒童進行不同距離的四孔燈檢查能早期發現雙眼單視功能存在的問題,并能具體客觀的對患兒進行診斷處理，是一種很值得普及推廣的檢查方法。

　　關鍵詞。四孔燈，立體視，雙眼單視功能

　　人眼的視覺功能有光覺，色覺，形覺（視力），動覺（立體覺）和對比覺之分。長期以來所謂視功能的檢查，均以查形覺（視力）為主，甚至是唯一。近年來由于社會發展，科學技術進步，視覺功能要求提高，很多醫療單位已逐步開展了立體視覺的檢查。世界上不少國家早已將立體視覺列為就業前的檢查，不具備良好立體覺的人在學習和就業上受到很大限制。我國在1986年,已由中華醫學會眼科學會職業病學組,制定了視功能職業選擇標準，也已將立體視覺列入標準。但到目前為止，立體視覺功能檢查并不普及，在基層醫療單位尤其是與視功能不良患者接觸最多的眼鏡店,立體視功能的檢查基本屬于空白。究其原因一是專業知識缺乏,但更主要的原因是尚無一個較簡單實用便于普及推廣的檢查方法。

　　立體視覺功能屬于雙眼單視功能的最高級階段。雙眼單視功能可分為三個等級。一級同時視,二級融合視和三級立體視。在已開展雙眼單視功能檢查的單位也多為只查立體視，不查一級同時視和二級融合視。有少數醫療單位也查一級同時視和二級融合視,但只查三十三厘米處的近距離，和五米遠處的遠距離的同時視和融合視，不查這中間距離的同時視和融合視。根據作者的臨床經驗。這些檢查均屬于不完整的,不利于臨床診斷和治療。

　　目前常用的雙眼單視功能檢查儀器有：同視機，綜合驗光儀，紅玻片，4△基底朝外的三棱鏡，深徑覺計，四孔燈，線狀鏡，立體視覺檢查圖，多媒體電腦軟件等。為了建立一套比較完整的雙眼單視三級功能的檢查,同時也便于基層醫療單位包括眼鏡店在內均能普及運用，作者根據自己的臨床經驗，研究,設計了一套便于推廣的檢查方法，現介紹出來供大家參考。

　　作者設計方法的設備為四孔燈，立體視覺檢查圖，普及型同視機。其中四孔燈和普及型同視機為作者和西安華亞電子公司共同設計制作，現已生產投入市場。立體視覺檢查圖為顏少明設計的數字化立體視覺檢查圖。三樣設備聯合使用可以完整的檢查從近距離到中間不同距離,到遠距離的雙眼單視三級功能。方法簡單利于操作。相對精確度很高，設備投資也很低，指導臨床診斷治療有很好的實用價值。關于立體視覺檢查圖和同視機的使用可見相關資料。本文只介紹有創新作用的四孔燈檢查方法。

　　四孔燈是一個有八十多年歷史的檢查設備,主要用來檢查有無抑制,以確定一級同時視，有無復視，以確定二級融象功能，判斷主眼的眼別和視網膜對應情況。過去因為國內無此產品，國內使用的人不多，同時國外產品也并無固定明確的規格。因此對此儀器學術界長期存在一些誤解。如國內的權威著作〔中華眼科學〕就認為“此法優點為操作簡便但較粗燥，無法檢出較小的抑制性盲點”，〔斜視診療圖譜〕一書認為“在三十三公分距離視網膜中心投射范圍為六度,檢查周邊融合功能,在六米距離視網膜中心投射范圍為二度，檢查中心融合功能?！薄残币暼跻暸c小兒眼科〕一書認為“四孔燈五米距離投射角為二度如用于近處三十三厘米距離投射角為六度”〔Worth四孔燈在兒童眼肌檢查中的應用〕一文認為“四孔燈五米距離投射角為二度近處三十三厘米距離投射角為六度?！弊髡甙匆陨嫌^點進行了計算，結果發現如果在五米處的視標,在視網膜上形成二度的視覺,其視標的大小應為174．52毫米，而174．52毫米的視標,在三十三厘米處的投射角應為三十度十八分。因此以上文獻的記載顯然是錯誤的。為此作者進行了計算后,設計研制出了有固定規格的手持式和壁掛式兩種四孔燈，現已由西安華亞電子公司生產并投入市場。兩種儀器聯合使用,如果從五米處開始,逐漸向近移到三十厘米處,投射角會從六點二分開始,逐步擴大到十九度六分,即投射部位從黃斑中心窩開始,逐步擴展到無桿體區域、中心窩、旁中心窩、黃斑部等全部黃斑區部位。詳細計算結果見附表。從附表可以發現壁掛式（大型）和手持式（小型）兩型四孔燈的小型圓孔直徑九毫米的投射角從六點二分到一度四十三分，兩個圓孔外徑之間距離三十五毫米的投射角從二十四分到六度四十分。大型圓孔的直徑三十毫米的投射角從二十一分到五度十三分,兩個圓孔外徑之間的距離一百一十毫米投射角從一度十六分到十九度六分，檢查距離從遠到近,投射角從小到大,井井有條。在臨床使用中,實踐證明檢查距離可重復性很強,說明精度很高，所以作者認為四孔燈的檢查并不粗燥。是一種相對精度性較高的檢查儀器。

　　四孔燈的設計原理是基于紅綠色的互補。色覺學認為當兩種波長的顏色互為補色時兩種顏色重疊時應為黑色。四孔燈就是根據這一原理設計的，四孔燈檢查面的四個圓孔形燈呈棱形排列，水平兩個為綠色，垂直兩個上方為紅色下方為白色。檢查時被檢者戴上與檢查面紅綠色互為補色的紅綠眼鏡。一般按習慣右眼放紅片,左眼放綠片,通過紅片看檢查面,,把紅燈和白燈均看成紅色,而綠色則看不見；通過綠片看檢查面,把綠燈和白燈均看成綠色,對紅色則看不見。利用顏色互補這一現象,對兩眼進行分離,從而判斷兩眼在分離情況下是否存在雙眼單視的同時視和融合視功能。通過紅綠眼鏡看檢查面時可以看見呈多種形態排列的圖形。判斷的原則是只要被檢者能同時看見紅綠兩種顏色的燈,就證明兩眼在同時使用,證明有一級同時視功能。假如有任何一種顏色看不見，比如紅色看不見,就說明眼前放紅片的右眼處于抑制狀態，沒有一級同時視功能。如果在檢查時被檢者訴一時看不見紅色,但另一時又看不見綠色,則說明被檢者兩眼成交替抑制狀態，也無同時視功能。設計檢查面下面的白燈是用來作融合檢查用的。假如被檢者有一級同時視功能,那么兩眼應均能同時看見下面的白燈，如果有融合功能,應融合成一個圓孔,無論是什么顏色。紅、綠、白、黃、半邊紅半邊綠均可，只要是看成一個圓孔,即總共看見四個孔就說明兩個分別看到的白色圓孔融合成了一個圓孔，就說明有二級融合功能。如果看成五個孔即說明無二級融合功能。白色圓孔的另一個作用是判斷主眼的眼別。判斷標準也很簡單，白燈所呈現的顏色就是主眼的顏色。如白燈成紅色因為右眼前放的是紅片即右眼為主眼。這里應注意一點,配戴綠色片的眼有容易被抑制的傾向，常被看成紅色。所以用四孔燈檢查確定主眼時,宜將紅綠眼鏡左右交換再做檢查。四孔燈檢查時可由近到遠,也可由遠到近,但注意不要一直開著燈對著被檢查者眼睛移動,應采用向旁轉動四孔燈,讓被檢查者一會能看見,一會不能看見四孔燈的情況,否則會讓被檢者看的距離相對較遠。記錄時應記錄視功能級別及距離。

　　現選擇數例較典型病歷對四孔燈檢查的臨床應用做具體說明。
　　例1：×× 女 7歲
　　原鏡 右4.3-1.0DS=4.7 左4.0-4.0DS=5.0
　　屈光參差3.0D Worth`s四點試驗無一級功能。
　　調整后: 右4.3-1.75DS=5.0 左4.0-3.75DS=5.0
　　屈光參差2.0D，Worth`s四點試驗二級功能（5米）。
　　點評：此例原鏡犯了低級錯誤，不知原驗光師為什么會把右眼視力只矯正到4.7造成兩眼視力相差較大，無一級同時視功能。作了簡單的調整后就有了雙眼單視功能。此例是由于驗光師的錯誤人為地破壞了雙眼單視功能。而且由于此例才7歲，如果不予即時糾正，有可能形成弱視。
　　例2：×× 男 14歲
　?。?003.8.2日） 右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 左4.0--8.0DS=4.9
　　屈光參差5.0D Worth`s四點試驗二級功能（1米）
　?。?003.10.1日） 右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 左4.0--8.0DS=5.0
　　Worth`s四點試驗二級功能（5米）
　　點評：此例雖屈光參差5D，但Worth`s四點試驗在1米遠處有二級功能，因此可以配，事實證明1個多月后，不但Worth`s四點試驗二級功能從1米遠延長到5米遠。說明黃斑中心凹的抑制已被解除，而且左眼視力也從4.9升到5.0。
　　例3：×× 男 16歲
　　原鏡 右-9.0DS/-2.0DSA180=4.7 左-5.0DS=4.9
　　屈光參差5.0D Worth`s四點試驗二級功能(5米)
　　調整后 右-10.0DS/-2.0DCA180=4.9 左-5.0DS=4.9
　　屈光參差6.0D Worth`s四點試驗二級功能（5米）
　　點評：此例原鏡屈光參差已達5.0D但視力不平衡，調節不平衡，調整后雖屈光參差達6.0D，因Worth`s四點試驗證明有二級功能因此可以大膽地配，調整后因視力、調節均已平衡，配戴會舒適得多。
　　例4：×× 女 18歲
　　因視力不好就診，3歲時因“對眼”在醫院就診，戴眼鏡后“對眼”消失。9年后取下眼鏡，一直未作過雙眼單視功能檢查。
　　2004年9月15日
　　裸眼視力 右眼5.1 左眼4.9 ，Worth`s四點試驗二級功能（2米），立體視覺檢查圖檢查無立體視。
　　配鏡：右5.1- -0= 5.0- 左4.9+4.0DS= 5.0-
　　Worth`s四點試驗二級功能（5米）
　　立體視覺檢查圖檢查示教圖時隱時現，顯示立體視功能較差。
　　2004年9月26日，復查，自訴剛開始戴鏡時，左眼好像不是自己的，感覺很不舒服，戴鏡2天后，取下眼鏡感覺左眼好像不是自己的，必須戴鏡才感覺舒服。立體視覺圖檢查已可穩定清晰看見示教圖。
　　點評：此例雙眼單獨檢查時裸眼視力均較好，因左眼有+4.0DS的遠視。當雙眼同時使用時因大腦下達調節指令時雙眼是一致的，因此雙眼調節不能平衡，故必有一眼視力不好，造成雙眼單視功能不正常。左眼給予+4.0DS的矯正后,雙眼調節平衡，故雙眼單視功能開始正常。此例說明裸眼視力好并不一定雙眼視功能正常，進一步說明雙眼單視功能檢查的重要性。
　　例5：×× 女 15歲
　　2003年8月24日
　　右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 左4.0--8.0DS=4.9
　　屈光參差5.0D，Worth`s四點試驗二級功能（1米），立體視檢查圖檢查無立體視。
　　2003年10月10日，右-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 左-8.0DS=5.0
　　Worth`s四點試驗二級功能(5米)
　　立體視檢查圖檢查，立體視100秒
　　2004年5月4日
　　右4.1-2.5DS/-2.0DCA180=5.0 左-8.0DS=4.9
　　立體視檢查圖檢查，立體視60秒。
　　點評：本例雖有5.0D的屈光參差，但在Worth`s四點試驗的指導下給予了足度矯正。戴鏡半年后由無立體視，變成了正常立體視。
　　例6：×× 男 7歲
　　兩年前發現視力差，診斷為弱視，曾在某大醫院配鏡并行同視機治療，因效果不好來本院診治。
　　2002年8月10日查原鏡。
　　右-4.0DS/-1.5DCA180=4.1 左-0.5DS/+1.0DCA90=4.5
　　屈光參差4.5D Worth`s四點試驗無一級功能。
　　2002年8月14日1%阿托品散瞳3天后檢查。
　　右4.0-8.0DS/-0.75DCA=4 .5 左4.4-0.5DS/-3.5DCA180=4.6
　　屈光參差6.125D，Worth`s四點試驗二級功能（5米）。
　　例7：×× 男 7歲
　　兩年前發現視力差，診斷為弱視，曾在某大醫院配鏡并行同視機治療，因效果不好來本院診治。
　　2002年8月10日查原鏡。
　　左-4.0DS/-1.5DCA180=4.1 左-0.5DS/+1.0DCA90=4.5
　　屈光參差4.5D Worth`s四點試驗無一級功能。
　　2002年8月14日1%阿托品散瞳3天后檢查。
　　左4.0-8.0DS/-0.75DCA=4 .5 左4.4-0.5DS/-3.5DCA180=4.6
　　屈光參差6.125D，Worth`s四點試驗二級功能（5米）。
　　2003年2月26日， 右-9.75DS/-0.75DCA180= 4.9
　　左-1.25DS/-3.5DCA180=4.9
　　屈光參差7.125D Worth`s四點試驗二級功能（5米）
　　2005年8月15日
　　右-11.50DS/-1.50DCA180= 5.1- 左-6.0DS/-3.5DCA180= 5.1

　　屈光參差4 .5D，Worth`s四點試驗二級功能（5米）。

　　點評：此例較為典型，在前兩年的弱視治療中由于受屈光參差不能太大的影響，沒有查雙眼單視功能指導配鏡處方，配鏡不能到位，所以療效不好，以后在四孔燈檢查雙眼單視功能的指導下，雖屈光參差達7.125D也敢于處方最后取得了滿意的效果。

　　表1 兩種不同型號四孔燈在不同距離時投射在視網膜的視角大小
　　檢查距離投射視角
　　視標大小 500cm 400cm 300cm 200cm 100cm 50cm 30cm
　　大型  園的直徑30mm 21’ 26’ 34’ 52’ 1°43’ 3°26’ 5°13’
　　上園的外徑至下園的外徑110mm 1°16’ 1°35’ 2°6’ 3°9’ 6°18’ 12°36’ 19°6’
　　左園的外徑至右園的外徑110mm 1°16’ 1°35’ 2°6’ 3°9’ 6°18’ 12°36’ 19°6’
　　小型 園的直徑9mm 6.2’ 7.8’ 10’ 15’ 31’ 1°2’ 1°43’
　　上園的外徑至下園的外徑35mm 24’ 30’ 40’ 1° 2° 4° 6°40’
　　左園的外徑至右園的外徑35mm 24’ 30’ 40’ 1° 2° 4° 6°40’
　　討論：以上簡要的介紹并舉例說明了四孔燈臨床應用的重要作用。從中也可以看出早期檢查從近到遠不同距離的一級和二級功能的重要性。因為視覺學說告訴我們有三級功能者必有一級和二級功能，但有一級功能者不一定有二級功能。有一、二級功能者不一定有三級功能。因此,我們單查三級功能顯然是不完整的,容易導致診斷上的錯誤，失去治療機會。我們知道雙眼視力建立和存在于大腦皮層及外側膝狀體的一種對來自兩眼刺激都有反應的雙眼視細胞有關，但雙眼視細胞是很敏感和脆弱的。它的發育成熟需要大致相等強度的雙眼刺激才能得到激活,開始發育。在關建時期得不到適合刺激的激活就會變性消失，這樣立體視覺就無從建立。另外關于立體視建立的年齡看法也不完全一致,Simons用幾種不同的方法檢查了三——五歲兒童的立體視功能發現兒童直至五歲立體視尚未發育完善。Romano等用Titmus立體視銳檢查器檢查,認為兒童到九歲時視銳閾值才能達到成人水平四十秒角。以上資料說明兒童建立三級立體視功能有一個相當長時間的發育過程。某一年齡段的小兒立體視功能發育尚未成熟,立體視功能檢查不一定正常,但二級或者一級功能檢查應該是正常的。如果我們忽視了二級和一級功能的檢查而該小兒又確實沒有一級功能,雙眼視細胞在發育關鍵時期得不到適合的刺激,長大以后即是單眼視力分別均是正常的,也善失了建立立體視的可能。那是很不應該的。因此作者提出了重視使用四孔燈檢查不同距離的一級同時視和二級融合視視功能的上述意見,供同道參考。
　　蔣順復，副主任醫師，眼屈光學專家。1962年畢業于湖北醫科大學醫療系本科，后就讀于同濟醫科大學眼科進修班。畢生致力于眼屈光學事業，對近視、弱視有較深研究。在全國性學術會議及雜志上發表多篇論文，并多次獲獎。他在弱視治療中采用數碼式計數后像訓練法，不僅提高了患兒的治療興趣，同時達到了監控治療訓練結果的目的。這種訓練治療法是他在近20年的弱視研究實踐中，總結探索出的一套國內首創的行之有效的方法。